Saine Nature

Bilan de vitalité

Ce questionnaire permet de mieux comprendre votre terrain, vos habitudes et vos besoins. Si une question vous paraît trop personnelle ou si vous ne connaissez pas la réponse, vous pouvez simplement la laisser vide.

Questionnaire interactif
Complétez les champs qui vous concernent et laissez les autres vides. Vos réponses restent dans cette page.

Étape 1 sur 11 · Coordonnées

Faisons connaissance

Seuls le nom et l’adresse e-mail sont nécessaires pour identifier votre bilan.

Merci de compléter votre nom et une adresse e-mail valide.

Étape 2 sur 11 · État général

Votre état général

Ces informations ne remplacent pas un diagnostic ni un suivi médical.

Étape 3 sur 11 · Vie quotidienne

Votre vie quotidienne

Travail et activité physique

Comment travaillez-vous ?
Cette activité influence-t-elle vos troubles ?

Sommeil

Vous réveillez-vous pendant la nuit ?
Vous sentez-vous en forme au réveil ?
Vous endormez-vous facilement ?
Souffrez-vous d’insomnie ?
Prenez-vous quelque chose pour dormir ?
Regardez-vous des écrans avant de dormir ?

Étape 4 sur 11 · Vitalité

Vitalité et concentration

Êtes-vous facilement irrité(e) ou en colère ?
Ressentez-vous de l’agitation mentale ?
Présentez-vous une agitation visible (mimiques, gestuelle) ?
Ressentez-vous une fatigue chronique ?
Votre énergie est-elle faible, avec une sensation de lourdeur ?
Souffrez-vous de :
Souffrez-vous de migraines ?
Avez-vous des troubles de la tension ?
Faites-vous de l’hypertension ?
Avez-vous un taux de cholestérol élevé ?
Avez-vous des problèmes cardiaques ?
Avez-vous des problèmes de thyroïde ?

Étape 5 sur 11 · Circulation et température

Circulation et température

Circulation

Avez-vous les jambes lourdes ou gonflées ?
Les marques de pression persistent-elles sur la peau après appui ?
Avez-vous des varices ?
Avez-vous des problèmes veineux ?
Faites-vous de l’anémie ?
Avez-vous des troubles du sang ?
Avez-vous tendance à tomber facilement malade ?

Chaud / froid

Ressentez-vous une chaleur interne sans effort ?
Avez-vous des bouffées de chaleur ?
Avez-vous des rougeurs du visage ou des joues ?
Êtes-vous frileux(se) ?
Ressentez-vous un froid interne ?
Avez-vous les extrémités froides ?
Adoptez-vous souvent une posture recroquevillée ou voûtée ?
La chaleur améliore-t-elle votre confort ?
Vos symptômes s’aggravent-ils avec la météo ?

Étape 6 sur 11 · Bouche, peau et phanères

Bouche, peau et phanères

Vos gencives présentent-elles :
Vos dents sont-elles particulièrement sensibles ?
Vos dents sont-elles fissurées ?
Avez-vous fréquemment des caries ?
Vos lèvres sont-elles sèches ?
Votre gorge est-elle sèche ?
Aspect de la langue
Enduit lingual
Votre peau
Les problèmes de peau sont-ils aggravés par la chaleur ?
Avez-vous une brillance excessive du visage ou des yeux ?
Avez-vous le teint pâle ?
Cheveux / cuir chevelu
Ongles
Vue / ouïe

Étape 7 sur 11 · Respiration

Nez, gorge, oreilles et bronches

Avez-vous des problèmes respiratoires ?
Souffrez-vous d’allergies saisonnières ?
Êtes-vous encombré(e) de glaires ou mucosités ?
Êtes-vous asthmatique ?
Ressentez-vous une sécheresse nasale ?
Votre voix est-elle rauque ou faible ?
Avez-vous une toux sèche ?
Problèmes infectieux récurrents
Localisation des glaires ou mucosités

Étape 8 sur 11 · Corps et sensations

Corps et sensations

Système ostéo-articulaire
Vos mouvements sont-ils limités ?
Souffrez-vous de raideur matinale ?
Avez-vous des crampes ?
Dos : particularités connues
Dos : sensations
Zones concernées

Transpiration et soif

Vous transpirez :
Ressentez-vous une soif intense ?
Ressentez-vous peu de soif, même quand il fait chaud ?
Préférez-vous nettement les boissons froides ?

Étape 9 sur 11 · Digestion

Votre digestion

Comment décririez-vous votre digestion ?
Transit le plus fréquent
Aspect habituel des selles — échelle de Bristol

Vous pouvez sélectionner plusieurs aspects si vos selles varient.

Votre appétit est plutôt :

Étape 10 sur 11 · Urinaire et gynécologie

Urinaire et gynécologie

Laissez cette section vide si vous n’êtes pas concernée.

Souffrez-vous d’infections urinaires ou cystites récurrentes ?
Votre cycle est-il régulier ?
Vos règles sont-elles abondantes ?
Vos règles sont-elles douloureuses ?
Souffrez-vous d’un syndrome prémenstruel ?
Êtes-vous en préménopause ?
Êtes-vous ménopausée ?
Souffrez-vous de mycoses vaginales fréquentes ?
Inconforts liés à la préménopause ou à la ménopause
Aspect habituel de l’urine

Étape 11 sur 11 · Alimentation

Votre alimentation

Mangez-vous bio ?
Préférez-vous :
Vos symptômes s’aggravent-ils après des aliments sucrés ou des laitages ?

Fréquence et quantité

Indiquez librement la quantité et la fréquence : jamais, occasionnellement, chaque jour, etc.

Envoyer votre questionnaire

Un récapitulatif propre sera créé avant l’envoi. Les questions laissées vides ne seront pas reprises.